特別養護老人ホームリバーサイド川島園
入居申込必要書類について

入所申込書に必要な書類は以下の2種類となります。
記入漏れ、不備のないようにご記入していただきますようお願いします。

  • 入所申込書(押印がおもて面2か所必要)
  • 介護保険被保険者証に写し(記載面<㈠~㈢ページ>の写し)

申込書ダウンロード

入所申込書は下記よりダウンロードできます。ダウンロード後、必要事項をご記入ください。

書類名Excel形式Pdf形式
入居申込書(捺印がおもて面2か所必要)

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アドビシステムズ社より無料で配布されておりますので、ダウンロードしてご利用ください。


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入所申込書の裏面についてケアマネージャーの記入欄があります。担当のケアマネージャーの方に相談をしてください。
担当のケアマネージャーがいない場合には、お住いの市町村の地域包括支援センターにご相談ください。
病院に入院中、施設に入居中の場合は、相談員の方などに依頼してください。



要介護2以下の場合は仮の受付となります。入所判定委員会を経て、入所対象者となるかを判断します。



提出の受け付けは月~土8:30~17:30となります。
ご不明な点は下記担当者までお問い合わせください。

TEL0586-89-5611
担当者可児  幽(生活相談員)
渡部 知美(生活相談員)