各種申込書ダウンロード

特別養護老人ホームリバーサイド川島園
入居申込必要書類について

入所申込書に必要な書類は以下の2種類となります。
記入漏れ、不備のないようにご記入していただきますようお願いします。

• 入所申込書（押印がおもて面2か所必要）
• 介護保険被保険者証の写し（記載面<㈠～㈢ページ>の写し）

申込書ダウンロード

入所申込書は下記よりダウンロードできます。ダウンロード後、必要事項をご記入ください。

書類名		Pdf形式
入居申込書（捺印がおもて面２か所必要）		ダウンロード

上記資料をPdf形式で閲覧されるには、アドビシステムズ社のAdobe Acrobat Readerが必要です。
アドビシステムズ社より無料で配布されておりますので、ダウンロードしてご利用ください。

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入所申込書の裏面についてケアマネージャーの記入欄があります。担当のケアマネージャーの方に相談をしてください。
担当のケアマネージャーがいない場合には、お住いの市町村の地域包括支援センターにご相談ください。
病院に入院中、施設に入居中の場合は、相談員の方などに依頼してください。

要介護２以下の場合は仮の受付となります。入所判定委員会を経て、入所対象者となるかを判断します。

提出の受け付けは月～土８：３０～１７：３０となります。
ご不明な点は下記担当者までお問い合わせください。