各種申込書ダウンロード

特別養護老人ホームリバーサイド笠松園
入居申込必要書類について

入居申込時に必要な書類は以下の４種類となります。
記入漏れ、不備のないようにご記入していただきますようお願いします。

• 入居申込書（捺印がおもて面２か所必要）
• 調査票（捺印がおもて面１か所必要）
• 介護保険被保険者証の写し（記載面〈(一)～(三)ページ〉の写し）
• 直近３か月分のサービス利用票（在宅サービスご利用の場合）

申込書・調査表ダウンロード

1と2の入居申込書と調査票は下記よりダウンロードが出来ます。ダウンロード後、必要事項をご記入ください。

書類名	Word形式	Pdf形式
入居申込書（捺印がおもて面２か所必要）	ダウンロード	ダウンロード
調査票（捺印がおもて面１か所必要）	ダウンロード	ダウンロード

上記書類をPdf形式でご利用されるには、アドビシステムズ社のAdobe Acrobat Readerが必要です。
アドビシステムズ社より無料で配布されておりますので、ダウンロードしてご利用ください。

2、4については担当のケアマネージャーの方にご相談をしてください。担当のケアマネージャーがいない場合には、お住まいの市町村の地域包括支援センターにご相談ください。病院に入院中、施設に入居中の場合は、相談員の方などに依頼してください。

要介護２以下の場合は仮の受付となります。入居判定委員会を経て、入居対象者となるかを判断します。

提出の受け付けは平日８：３０～１７：３０となります。
ご不明な点は下記担当者までお問い合わせください。